Existe información considerable derivada de ensayos clínicos que demostró que las intervenciones farmacológicas con aspirina, estatinas y antihipertensivos reducen considerablemente el riesgo de presentar episodios cardiovasculares y mortalidad.
 

En la práctica clínica, una gran proporción de pacientes con enfermedad coronaria debe ser tratada con aspirina, una estatina y antihipertensivos en forma individualizada y con aumentos progresivos de la dosis. Sin embargo, se observa, en general, una divergencia entre el tratamiento indicado y el prescripto. Además, es un hecho bien conocido que el cumplimiento con el plan terapéutico no es óptimo y que muchos pacientes interrumpen el tratamiento dentro del año de su comienzo. La adhesión terapéutica, además, está inversamente relacionada con el número de comprimidos que deben recibir por día y la cantidad de dosis diarias.
 

Se ha propuesto el uso de píldoras combinadas como una manera de reducir los obstáculos tanto del médico como del paciente en el logro del cumplimiento del tratamiento y optimizar la prevención de la enfermedad cardiovascular. Algunos estudios recientes en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio y bajo mostraron que las presentaciones combinadas son seguras y eficaces en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Además, se encuentran en curso estudios clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia de las píldoras con múltiples fármacos en la reducción de los factores de riesgo y eventos cardiovasculares. Mientras se aguarda por los resultados de estos estudios, la eficacia de la terapia combinada debe ser evaluada en los pacientes que ya están recibiendo el tratamiento.
 

El objetivo de este estudio de cohortes fue evaluar el efecto del uso combinadode aspirina, una estatina y uno o más antihipertensivos en la prevención de episodios cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa en pacientes con enfermedad coronaria.

Los pacientes de este estudio fueron los del ensayo SMART. Se registró el nombre comercial, el genérico, la frecuencia y las dosis de los fármacos que recibían los pacientes al comienzo del estudio. Durante el seguimiento, los pacientes llenaron formularios bianuales en los que declararon las enfermedades recientemente diagnosticadas y las hospitalizaciones. Los resultados de interés para este estudio fueron el infarto de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular isquémico (ACVi), la mortalidad cardiovascular, la combinación de estos eventos y la mortalidad por cualquier causa. 

Resultados
 

La población del estudio consistió en 2 706 pacientes con enfermedad coronaria. En total, 1 787 pacientes (67%) recibían una combinación de aspirina, una estatina y más de un antihipertensivo al comienzo del estudio. La media del tiempo de seguimiento fue de 5.0 años.
 

La terapia combinada con aspirina, una estatina y uno o más antihipertensivos se asoció con menor riesgo de IAM, ACVi, la combinación de los anteriores, mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa en comparación con la ausencia de terapia combinada. Asimismo, se observó mayor riesgo de presentar un IAM, la combinación de IAM y ACVi, mortalidad cardiovascular y mortalidad global en los pacientes que usaban uno o dos de los componentes del tratamiento combinado con respecto a los pacientes que recibieron tres de los componentes. El riesgo de tener un ACVi fue mayor con el uso de dos componentes, pero este aumento no tuvo significación estadística en los pacientes que recibieron sólo un componente con respecto a los que fueron tratados con tres fármacos. 

En este estudio se demostró que los pacientes con enfermedad coronaria que recibieron la combinación de aspirina, una estatina y uno o más antihipertensivos presentaron menor riesgo de tener episodios cardiovasculares y de mortalidad en comparación con los pacientes que recibieron uno, dos o ninguno de estos componentes.
 

En los pacientes con enfermedad coronaria no existe duda de que el tratamiento con cada uno de los componentes de la terapia combinada es eficaz en la reducción del riesgo cardiovascular. El efecto del tratamiento podría existir independientemente de la presencia o no de factores de riesgo. 
 

El presente fue un estudio de cohortes y observación. El tratamiento con cualquiera de los agentes anteriormente mencionados fue elegido por el médico tratante. Los factores pronósticos pueden haber influido en la decisión de los médicos, llevando a un sesgo por la indicación. En este estudio se aplicaron métodos estadísticos para disminuir este sesgo. Se podría argumentar que los pacientes con mayor riesgo cardiovascular son los que tienen mayor probabilidad de recibir más medicación. Sin embargo, en este estudio, los pacientes que fueron tratados con más componentes de la terapia combinada tuvieron menor riesgo cardiovascular.
 

Una estrategia de tratamiento con presentaciones combinadas en dosis fijas ha sido sugerida para tratar a los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Además, las presentaciones fijas podrían ayudar al cumplimiento terapéutico reduciendo el número de comprimidos que el paciente debe tomar. Sin embargo, en estas presentaciones no hay libertad para cambiar la dosis o la clase de fármacos por utilizar, en caso de ser necesario. 

 

A pesar de que este estudio reforzó la hipótesis de que el tratamiento combinado reduce el riesgo de episodios cardiovasculares, son necesarios los resultados de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo con respecto a la eficacia de las presentaciones combinadas en la reducción del riesgo y la mortalidad cardiovascular.